DEHB

Klinik tablo (çocuk ve ergende)

• Çekirdek alanlar: dikkatsizlik (dikkati sürdürememe, unutkanlık, dağınıklık), hiperaktivite ve dürtüsellik (yerinde duramama, sırasını bekleyememe, söz kesme). Belirtiler 12 yaşından önce başlar, birden fazla ortamda (ev, okul) görülür ve işlevselliği bozar. A
• Yaygınlık: çocuk ve ergenlerde dünya genelinde yaklaşık %3,4 (Polanczyk ve ark., 2015); daha eski meta-regresyonda %5,3 (Polanczyk ve ark., 2007). Tahminler arasındaki fark büyük ölçüde tanı ölçütü ve yöntem farkından kaynaklanır, ülkeden değil. A
• Cinsiyet: erkeklerde daha sık tanı alır; fark klinik örneklemlerde toplum örneklemlerinden daha büyüktür. Kızlarda dikkatsizlik ağırlıklı ve daha sessiz bir görünüm tanıyı geciktirebilir (Faraone ve ark., 2021). B
• Gelişim boyunca: hiperaktivite yaşla azalır, dikkatsizlik ve iç huzursuzluk daha kalıcıdır. Çocuklukta tanı alanların önemli bir kısmında belirtiler erişkinlikte de işlevselliği etkilemeyi sürdürür (Faraone ve ark., 2021). A
• Sık eşlik eden durumlar: karşıt olma karşı gelme bozukluğu, özgül öğrenme güçlüğü, anksiyete bozuklukları, tik bozuklukları, otizm spektrum bozukluğu, gelişimsel koordinasyon bozukluğu; ergenlikte madde kullanımı ve kazalar. A

Devreler ve ağlar

• Dorsolateral Prefrontal Korteks (dorsolateral prefrontal korteks): çalışma belleği, planlama ve yukarıdan aşağı dikkat denetimi; kortikal olgunlaşma gecikmesi en belirgin ön bölgelerde (Shaw ve ark., 2007). B
• Anterior Singulat Korteks (anterior singulat korteks): hata izleme ve çatışma algılama; dikkat dalgalanmalarında DMN ile bağlantısı değişmiş bulunmuştur (Castellanos ve ark., 2008). B
• Kaudat Nükleus, Putamen (striatum) ve Nükleus Akumbens (nükleus akumbens): fronto-striatal döngüler ve ödül/motivasyon. ENIGMA'da akumbens (d = −0,15), kaudat (d = −0,11) ve putamen (d = −0,14) hacimleri küçük; farklar çocuklarda daha belirgin (Hoogman ve ark., 2017). A
• Amigdala ve Hipokampus: ENIGMA'da amigdala (d = −0,19) ve hipokampus (d = −0,11) hacmi küçük; duygu düzenleme güçlüğü ile ilişkilendirilir (Hoogman ve ark., 2017). A
• Ventral Tegmental Alan ve Substantia Nigra (orta beyin dopamin çekirdekleri): mezolimbik ve nigrostriatal dopamin kaynakları; ilaçların hedef sistemi.
• Locus Coeruleus (locus coeruleus): noradrenalin kaynağı; uyarılmışlık ve dikkatin ayarı.
• Serebellum (Beyincik): zamanlama ve motor kontrol; fronto-serebellar döngüler.
• İnferior Parietal Lobül ve Superior Parietal Lobül (parietal korteks): dikkat ağlarının arka düğümleri.
• Ağlar: Frontoparietal kontrol ağı (frontoparietal kontrol) ve Dorsal dikkat ağı (dorsal dikkat) görev sırasında yeterince devreye girmez; Varsayılan mod ağı (DMN) (varsayılan mod) görev sırasında yeterince susturulamaz ve dikkat kaymalarına yol açar ("varsayılan mod girişimi" hipotezi; Sonuga-Barke ve Castellanos, 2007). Hipotez düzeyindedir. C

Nörotransmitter sistemleri

• Dopamin (dopamin): ödül işleme ve motivasyon; ilaçsız erişkinlerde ödül yolağında dopamin taşıyıcısı ve D2/D3 reseptör bağlanması düşük, dikkatsizlikle ilişkili (Volkow ve ark., 2009). İlişki orta-zayıf düzeydedir. B
• Noradrenalin (noradrenalin): prefrontal korteksteki α2A reseptörleri çalışma belleği ve dikkat için gerekli; atomoksetin ve guanfasin bu sistemi hedefler. B
• Kalıtılabilirlik yüksek: ikiz çalışmalarında ortalama %74 (Faraone ve Larsson, 2019). Tek tek genetik varyantların etkisi çok küçüktür; risk çok sayıda genin toplamından gelir. A

Görüntüleme ve nörobiyoloji bulguları

• ENIGMA-ADHD (1.713 DEHB, 1.529 kontrol): akumbens, amigdala, kaudat, hipokampus, putamen ve kafa içi hacim küçük; etki büyüklükleri küçük (d = −0,10 ile −0,19), en büyük amigdalada. Farklar 15 yaş altında belirgin, erişkinlerde anlamlı değil. İlaç kullanımı ve eşlik eden tanılar sonucu değiştirmedi (Hoogman ve ark., 2017). A
• Bu farklar grup düzeyindedir; tek bir bireyde beyin görüntülemesi DEHB tanısı koydurmaz. A

Gelişimsel seyir

• Korteks normal sırayla (arkadan öne) olgunlaşır ama ortalama yaklaşık 3 yıl gecikir; gecikme en çok ön bölgelerde. Motor korteks ise biraz daha erken olgunlaşır (Shaw ve ark., 2007; 446 çocuk, 824 MR). B
• Bu bulgu DEHB'yi kalıcı bir "bozulma" yerine olgunlaşma gecikmesi olarak görmeyi destekler; ancak gecikme tek bir bireyin taramasında saptanamaz. B

Tedavi ve hedeflediği sistemler

• Okul öncesi (5 yaş altı): ilk basamak ebeveyn eğitimi programları; ilaç ancak uzman ikinci görüşüyle düşünülür (NICE NG87). A
• Davranışçı müdahaleler (ebeveyn eğitimi, sınıf içi düzenlemeler): belirtiler ve eşlik eden karşı gelme sorunlarında küçük-orta etki; en belirgin etki tedaviye en yakın değerlendiricilerde; 21 çalışma, 2.200'den fazla çocuk (Groenman ve ark., 2022). B
• İlaç (çocuk ve ergen): kısa dönemde ilk seçenek metilfenidat; erişkinde amfetaminler. 133 çift kör çalışmalık ağ meta-analizi (Cortese ve ark., 2018). Uzun dönem verisi sınırlıdır. A
  • Metilfenidat: dopamin ve noradrenalin taşıyıcılarını (DAT, NET) bloke eder; striatum ve prefrontal kortekste dopamin ve noradrenalini artırır. A
  • Amfetaminler: taşıyıcıları bloke etmenin yanında dopamin ve noradrenalin salınımını da artırır. A
  • Atomoksetin: seçici noradrenalin geri alım inhibitörü; prefrontal kortekste dopamini de artırır. B
  • Guanfasin ve klonidin: α2A adrenerjik reseptör agonistleri; prefrontal kortekste sinyal iletimini güçlendirir. B

Kitapla ilişki (Divandaki Yeşil Ceviz)

• Kitapta (birebir alıntı):
  • SEEKING sistemi, klinik: "anhedoni, depresyon, bağımlılık, DEHB, mani ve psikozda aşırı anlam atfı".
  • PLAY sistemi, klinik: "DEHB, otizmde sosyal oyun, travmatik oyun, depresyon".
  • Mezolimbik dopamin yolağı, kitaptaki yeri: "SEEKING’in nöroanatomisi, metilfenidatın etki mekanizması (DAT/NET blokajı ile dopamin ve noradrenalin geri alımını engellemesi), depresyonda bu yolağın hipoaktivasyonu, DEHB hipotezleri (Bölüm 7–8).".
  • Kitapta ayrıca: DEHB'de kronik düşük tonik dopamin hipotezi (Bölüm 7), DEHB'de kortikal olgunlaşmanın gecikmesi (Bölüm 7), dikkat düzenlemesi ve DEHB'de ACC (Bölüm 7).

Atlasta

Bölgeler

Koyu olanlar çekirdek yapılar.

Ağlar

Nörotransmitter yolakları

Panksepp sistemleri

Kaynaklar

1. Castellanos FX ve ark. (2008). Cingulate-precuneus interactions: a new locus of dysfunction in adult attention-deficit/hyperactivity disorder. Biological Psychiatry, 63(3), 332–337. PubMed’de ara
2. Cortese S ve ark. (2018). Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry, 5(9), 727–738. PubMed’de ara
3. Faraone SV, Larsson H (2019). Genetics of attention deficit hyperactivity disorder. Molecular Psychiatry, 24(4), 562–575. PMCID: PMC6477889. PubMed’de ara
4. Faraone SV ve ark. (2021). The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 evidence-based conclusions about the disorder. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 128, 789–818. DOI: 10.1016/j.neubiorev.2021.01.022.
5. Groenman AP ve ark. (2022). An individual participant data meta-analysis: behavioral treatments for children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. JAACAP, 61(2), 144–158. DOI: 10.1016/j.jaac.2021.02.024.
6. Hoogman M ve ark. (2017). Subcortical brain volume differences in participants with attention deficit hyperactivity disorder in children and adults: a cross-sectional mega-analysis. Lancet Psychiatry, 4(4), 310–319. PubMed’de ara
7. NICE (2018, güncellemeleriyle). Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management (NG87). PubMed’de ara
8. Panksepp J, Burgdorf J, Turner C, Gordon N (2003). Modeling ADHD-type arousal with unilateral frontal cortex damage in rats and beneficial effects of play therapy. Brain and Cognition, 52(1), 97–105. PubMed’de ara
9. Polanczyk G ve ark. (2007). The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. American Journal of Psychiatry, 164(6), 942–948. PubMed’de ara
10. Polanczyk GV ve ark. (2015). Annual research review: A meta-analysis of the worldwide prevalence of mental disorders in children and adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 56(3), 345–365. PubMed’de ara
11. Shaw P ve ark. (2007). Attention-deficit/hyperactivity disorder is characterized by a delay in cortical maturation. PNAS, 104(49), 19649–19654. PMCID: PMC2148352. PubMed’de ara
12. Sonuga-Barke EJS, Castellanos FX (2007). Spontaneous attentional fluctuations in impaired states and pathological conditions: a neurobiological hypothesis. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 31(7), 977–986. PubMed’de ara
13. Volkow ND ve ark. (2009). Evaluating dopamine reward pathway in ADHD: clinical implications. JAMA, 302(10), 1084–1091. PMCID: PMC2958516. PubMed’de ara