Obsesif kompulsif bozukluk

Klinik tablo (çocuk ve ergende)

• Sık temalar: bulaşma ve temizlik, zarar gelme korkusu ve kontrol, simetri ve "tam olmama" duygusu, sayma, yasak ya da itici düşünceler. Çocuklar obsesyonu her zaman anlatamaz; kompulsiyonlar çoğu kez aileyi de içine alır (ailenin uyum sağlaması, güvence isteme). A
• Yaygınlık: yaşam boyu yaklaşık %2,3, son bir yılda %1,2 (Ruscio ve ark., 2010). Erkeklerde başlangıç daha erken. A
• Başlangıç: hastaların önemli bir kısmında belirtiler çocukluk ya da ergenlikte başlar; erken başlangıçlı OKB'de tik bozuklukları ve DEHB eşliği daha sık. B
• Eşlik eden durumlar: anksiyete bozuklukları, depresyon, tik bozuklukları ve Tourette sendromu, DEHB. A

Devreler ve ağlar

• Orbitofrontal Korteks: hata ve tehlike sinyalinin değerlendirilmesi; OKB'de "bir şeyler yolunda değil" sinyalinin yanlış ayarı. Belirti kışkırtma çalışmalarında en tutarlı etkinleşen bölgelerden. B
• Anterior Singulat Korteks: hata izleme; OKB'de hata ile ilişkili beyin yanıtı (ERN) büyük, çocuklarda da gösterilmiş. B
• Kaudat Nükleus ve Putamen: alışkanlık ve eylem seçimi; kompulsiyonların otomatikleşmesi. Davranış tedavisi ve ilaçla yanıt verenlerde sağ kaudat metabolizması azalır (Baxter ve ark., 1992). B
• Talamus: döngünün geri dönüş kolu; ENIGMA'da ilaç almayan çocuk ve ergenlerde talamus hacmi daha büyük (Boedhoe ve ark., 2017). A
• Globus Pallidus ve Hipokampus: ENIGMA'da erişkinlerde pallidum büyük, hipokampus küçük; çocuk ve erişkin örüntüleri farklı (Boedhoe ve ark., 2017). A
• İnferior Parietal Lobül ve Superior Parietal Lobül: ENIGMA'da parietal korteks hem çocuk hem erişkinde ince; etkiler küçük (Boedhoe ve ark., 2018). A
• Dorsolateral Prefrontal Korteks: bilişsel esneklik ve ketleme; zorunlu davranışı durdurma güçlüğü. B
• Ağlar: Frontoparietal kontrol ağı (bilişsel denetim) ve Belirginlik ağı (belirginlik, hata) ağları ile limbik ağ arasındaki dengesizlik önerilmiştir. C

Nörotransmitter sistemleri

• Serotonin (serotonin): SSRİ'lerin ve klomipraminin etkinliği temel kanıttır; OKB'de depresyondakinden daha yüksek doz ve daha uzun süre gerekir. A
• Dopamin (dopamin): SSRİ'ye yanıtsız, özellikle tik eşlik eden OKB'de düşük doz antipsikotik ekleme yararlıdır. A
• Glutamat: kortiko-striatal döngünün ana uyarıcı ileticisi; glutamat düzenleyici ilaç çalışmaları sürmektedir, kanıt sınırlı. C
• Kalıtım: İsveç ikiz çalışmasında kalıtılabilirlik yaklaşık %47 (Mataix-Cols ve ark., 2013). A

Görüntüleme ve nörobiyoloji bulguları

• ENIGMA-OCD alt kortikal (1.830 hasta, 1.759 kontrol): ilaç almayan çocuklarda talamus büyük (d = 0,38); erişkinlerde pallidum büyük, hipokampus küçük (Boedhoe ve ark., 2017). A
• ENIGMA-OCD korteks (1.905 hasta, 1.760 kontrol): çocuklarda alt ve üst parietal, erişkinlerde alt parietal korteks ince; etki büyüklükleri küçük (d = −0,10 ile −0,33). İlaç kullananlarda farklar daha yaygın (Boedhoe ve ark., 2018). A
• DEHB, otizm ve OKB'yi karşılaştıran ENIGMA çalışmasında korteks yüzey alanındaki küçük farklar üç bozuklukta ortaktı; OKB'ye özgü bir yapısal fark bulunmadı (Boedhoe ve ark., 2020). A

Gelişimsel seyir

• Çocuk ve erişkin OKB'nin beyin bulgularının farklı olması, bozukluğun gelişen beyindeki döngüleri farklı evrelerde etkilediğini düşündürür (Boedhoe ve ark., 2017). B
• Çocuklukta başlayan OKB'nin önemli bir kısmı erişkinlikte azalır ya da düzelir; bir kısmı süregen seyreder. B

Tedavi ve hedeflediği sistemler

• İlk basamak: maruz bırakma ve tepki önleme içeren bilişsel davranışçı terapi (BDT). Çocuk ve ergenlerde (7–17 yaş, 112 hasta) 12 haftada düzelme oranı: BDT + sertralin %53,6, yalnız BDT %39,3, yalnız sertralin %21,4, plasebo %3,6 (POTS, 2004). A
• İlaç: çocuklarda FDA onaylı ilaçlar sertralin (6 yaş üstü), fluoksetin (7), fluvoksamin (8) ve klomipramin (10); serotonin geri alımını ketlerler. A
• Tedaviye dirençli erişkin OKB'de derin beyin uyarımı (ventral kapsül ve ventral striatum hedefi) ve transkraniyal manyetik uyarım seçenekleri vardır; çocuklarda kullanılmaz. B
• Aile katılımı: ailenin kompulsiyonlara uyum sağlamasını azaltmak tedavinin parçasıdır. B

Kitapla ilişki (Divandaki Yeşil Ceviz)

• Kitapta (birebir alıntı):
  • OFC ve vmPFC, klinik: "OKB, borderline ve narsisistik örgütlenme, karar verme"; kitaptaki yeri: "OKB’de yanlış ayar (Bölüm 2 ve 12)".
  • ACC, klinik: "Sosyal acı, yas, OKB’de hata izleme"; kitaptaki yeri: "OKB’de hata tespit döngüsünün aşırı etkinliği (Bölüm 2)".
  • Bazal ganglia, klinik: "OKB, tikler, alışkanlık haline gelmiş savunmalar"; kitaptaki yeri: "Kompulsiyonların otomatikleşmesi ve tedaviyle kaudat metabolizmasının değişmesi (Bölüm 2)".
  • Kitabın 2. bölümü: "Faz 1 — Temel (0–6 ay): Damasio, Freud; OKB ve otizm".
• Duygusal nörobilim yorumu (hipotez): Panksepp açısından: kompulsiyon, FEAR sisteminin tetiklediği kaygıyı SEEKING'in "bir şey yap" itkisiyle kapatmaya çalışan, bazal gangliada alışkanlığa dönmüş bir döngü olarak okunabilir; bu yorum kitabın bazal ganglia notundaki "neden bir kalıp bu kadar inatçı" sorusuyla uyumludur ama doğrudan kanıta dayanmaz. C

Atlasta

Bölgeler

Koyu olanlar çekirdek yapılar.

Ağlar

Nörotransmitter yolakları

Panksepp sistemleri

Kaynaklar

1. Boedhoe PSW ve ark. (2020). Subcortical brain volume, regional cortical thickness, and cortical surface area across disorders: findings from the ENIGMA ADHD, ASD, and OCD Working Groups. American Journal of Psychiatry, 177(9), 834–843. DOI: 10.1176/appi.ajp.2020.19030331.
2. Baxter LR ve ark. (1992). Caudate glucose metabolic rate changes with both drug and behavior therapy for obsessive-compulsive disorder. Archives of General Psychiatry, 49(9), 681–689. PubMed’de ara
3. Boedhoe PSW ve ark. (2017). Distinct subcortical volume alterations in pediatric and adult OCD: a worldwide meta- and mega-analysis. American Journal of Psychiatry, 174(1), 60–69. PubMed’de ara
4. Boedhoe PSW ve ark. (2018). Cortical abnormalities associated with pediatric and adult obsessive-compulsive disorder: findings from the ENIGMA Obsessive-Compulsive Disorder Working Group. American Journal of Psychiatry, 175(5), 453–462. DOI: 10.1176/appi.ajp.2017.17050485.
5. Mataix-Cols D ve ark. (2013). Population-based, multigenerational family clustering study of obsessive-compulsive disorder. JAMA Psychiatry, 70(7), 709–717. PubMed’de ara
6. Pediatric OCD Treatment Study (POTS) Team (2004). Cognitive-behavior therapy, sertraline, and their combination for children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. JAMA, 292(16), 1969–1976. PubMed’de ara
7. Ruscio AM ve ark. (2010). The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Molecular Psychiatry, 15(1), 53–63. PubMed’de ara